特朗普上臺簽署的首道命令，就是廢除“奧巴馬醫(yī)改”
特朗普醫(yī)改法案闖關(guān)的失敗相當出乎意料，美國金融市場在得到風聲的3月21日全線暴跌，原因不外是市場開始懷疑特朗普的執(zhí)政能力，擔心他無法實現(xiàn)選前做出的減稅和基建投資的經(jīng)濟政策承諾。要知道，這一次特朗普要闖關(guān)的眾議院投票只是美國醫(yī)改立法過程中的第一步而已。假使法案這一次通過眾議院投票，醫(yī)改法案還將在參議院被討論修訂并進行投票表決。
如果參議院投票通過，那么眾議院將再一次審議參議院通過的法案全文并再一次投票表決。如果眾議院對參議院通過的草案不加修改全盤接受并投票通過，此時醫(yī)改法案才算是完成立法過程，被送到特朗普的案頭。當特朗普在法案上簽字批準，醫(yī)改法案才算是正式變成法律。
這一次特朗普力推的醫(yī)保法案連立法過程的第一步都沒有能夠邁出去，這讓人們意識到，即使共和黨控制了白宮和國會兩院，要想把選前承諾的政策主張變成現(xiàn)實，仍然是一個相當困難的過程。
華爾街日報：6歲以下美國人沒有醫(yī)保的比例
但是如果我們能夠透過表面上美國政客之間合縱連橫的這些戲碼看深一層，我們可以發(fā)現(xiàn)，特朗普醫(yī)改闖關(guān)失敗不僅僅是因為自由黨團的拒不合作，而是共和黨內(nèi)各個派系背后的利益集團或者選民階層的訴求難以調(diào)和。自由黨團背后的極端保守派要求將奧巴馬健保全部廢除，讓美國醫(yī)?；氐?008年以前的狀態(tài)，而共和黨溫和派系則擔憂完全廢除奧巴馬健保會讓近三千萬美國人失去醫(yī)保保障，從而讓共和黨承擔巨大的政治包袱。
保羅·瑞安和特朗普的醫(yī)改方案本來意在尋找一個中間點，既廢除讓極端保守派最深惡痛絕的奧巴馬健保中的幾個條款，又保證三千萬中的大部分美國人可以繼續(xù)受到保障。
然而，事實證明這個中間調(diào)和點現(xiàn)在并不存在，共和黨保守派和溫和派在醫(yī)療改革上各自的訴求根本沒有交集，也就談不上能達成什么妥協(xié)。
而這還只是美國民眾中那一半比較保守的人群內(nèi)部的利益訴求分歧。在比較偏自由主義，即偏“左”的民主黨的另一半人群內(nèi)部，他們的政見分歧之大和共和黨內(nèi)部分歧差距也是半斤八兩，這從2016年民主黨黨內(nèi)初選中桑德斯和希拉里支持者之間的激烈斗爭可見一斑。
如果我們再考慮到美國保守派和自由派人群之間的政見分歧鴻溝，可以說目前特朗普政府甚至包括奧巴馬政府后期在美國內(nèi)政上無所作為的困局的根源，都來自于美國民眾各個階層或者集團之間利益訴求和政策看法日趨極端和激烈，在各個利益集團之間尋求妥協(xié)與平衡點越來越難，甚至有很多時候這種平衡點根本就不存在。這一點，從共和黨支持者的不斷大型集會示威即可見一斑。
透過政治訴求，如果我們進一步分析美國各階層各集團利益分歧的根源，其很大一部分就是來自于社會經(jīng)濟成果這塊蛋糕的分配結(jié)果的不滿造成的。
以醫(yī)改為例，美國大部分人還是處在雇主保險的保障之下，享受的保險保障比那三千多萬享受奧巴馬健保的人要好得多。而這三千萬人中有相當大的一部分是屬于低收入，但是健康條件惡劣需要占用大量醫(yī)療資源的人群。這一部分人群的高額
醫(yī)療報銷導(dǎo)致了參與奧巴馬健保市場的多個保險公司損失甚至破產(chǎn)。
美國國會預(yù)算辦公室（CBO）13日發(fā)布報告稱，眾議院共和黨議員提交的《美國醫(yī)保法案》（American Health Care Act）將使1400萬人在2018年失去醫(yī)保，到2026年失去醫(yī)保的人數(shù)將高達2400萬，但同時新方案將使美國財政赤字在未來十年減少3370億美元
為了補貼這一部分人的醫(yī)療開支，奧巴馬健保體系不但要向中高收入階層加稅，而且給三千萬人中的一大部分提供退稅，還從其他政府開支中撥出一大部分提供政府補貼。如果說政府開支是一塊大蛋糕，受益奧巴馬健保的這部分人占的蛋糕多了，其他集團的民眾占有的蛋糕就少了。而醫(yī)療保險公司在賠付這一部分高報銷人群的產(chǎn)生的商業(yè)損失則又通過提高所有人的保費來加以彌補，這就讓其他人的利益再次受損。
在奧巴馬健保正式實施6年以后，為了增加三千萬人的醫(yī)療保障而產(chǎn)生的負擔讓其他2億多人都感覺難以承受。而在2016年總統(tǒng)選舉的時候，共和黨和民主黨分別都給出了不同的解決方案，共和黨要廢除奧巴馬健保并提出一個成本較低但減少保障的替代計劃。民主黨則建議增加投入讓全體人群進一步合理分擔成本，即增加富人稅負，后來的發(fā)展無需贅述。
其實共和黨和民主黨不斷的變著花樣要在怎么切割蛋糕的問題上做文章，并沒有從根源上解決問題。真正能讓大家都接受的政策，應(yīng)該是在整體上做大蛋糕，這樣每一方能切到的絕對數(shù)量就都可以有所增長，減少從其他群體盤子里搶蛋糕的需要。
當然，美國兩黨并不乏早就看到這一點的政商精英。但是要解決問題并不容易，政府開支來源有三個：經(jīng)濟發(fā)展、增稅加費、以及增發(fā)債券。其中增稅加費的辦法在奧巴馬健保里已經(jīng)用過了，民憤不小。增發(fā)債券則是卯吃寅糧，同樣有許多人反對，而美國國債在過去幾年也多次上調(diào)發(fā)債上限了。
剩下的方法就只有通過提升經(jīng)濟發(fā)展速度來做大蛋糕，用國內(nèi)常用的說法就是要“在增長中解決問題”。只是，美聯(lián)儲在過去8年內(nèi)一直使用極為寬松的貨幣政策來促進經(jīng)濟增長，都沒能把蛋糕做大到讓國內(nèi)各方利益訴求都得到滿足的境地。在貨幣政策逐漸收緊的現(xiàn)在，美國經(jīng)濟周期擴張階段也接近尾聲，這塊蛋糕恐怕很難只靠增長就能滿足國內(nèi)各方對于自己應(yīng)的份額的訴求。
大洋對岸的美國發(fā)生的醫(yī)改風波對于中國來說也不無借鑒意義。國內(nèi)目前隨著老齡化情況日益嚴重，醫(yī)療資源的緊張和分配問題也早已引起廣泛關(guān)注。目前媒體常常提到的醫(yī)鬧問題以及前幾年的“莆田系”風波，都是醫(yī)療資源總體不足和蛋糕分配沒有讓所有人滿意的具體體現(xiàn)。
美國網(wǎng)民的惡搞：當美國眾議院議長保羅·萊恩宣布奧巴馬醫(yī)改仍然是這片土地上的法律時，希拉里和奧巴馬的表情
而在促進經(jīng)濟發(fā)展的前提下，尋找一個可以平衡各方利益的醫(yī)療資源分配政策，正是面臨在決策者面前的一個巨大難題。尤其是像醫(yī)療健保這樣牽扯到所有人切身利益的政策變化，修正政策錯誤的代價往往極為高昂，很多時候政策產(chǎn)生的效果是不可逆的，就如奧巴馬健保計劃的實施，極大的限制了后來人對于美國醫(yī)保問題采取其他方法進行解決的選擇空間。
再回到特朗普的應(yīng)對上來，他醫(yī)改闖關(guān)失敗以后，已經(jīng)放出話來要放棄繼續(xù)推動醫(yī)改的努力，讓奧巴馬健保的問題繼續(xù)發(fā)酵，最后自己“爆炸”，到那時或許各個利益集團才有動機來達到妥協(xié)和讓步。特朗普的計劃是否能夠如愿還是一個未知數(shù)，從美國歷史上看，當年美國建立政府主持的聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）以及醫(yī)療輔助計劃（Medicaid）都是在上個世紀60年代，美蘇冷戰(zhàn)的高潮期。正是有蘇聯(lián)這樣一個強大的外敵的存在，為了對抗蘇聯(lián)社會主義福利體制，才有了美國國家醫(yī)療保險體系的誕生。
如果沒有強大外敵，同時矛盾各方又拒絕讓步，這時候又該怎么辦呢？美國歷史上也有先例，當1860年代北方的工業(yè)家和南方的種植園主就蓄奴問題爭執(zhí)不下的時候，是南北雙方做過一場，戰(zhàn)場上分出輸贏，才最終確定了奴隸問題的解決方案。目前看來，美國圍繞醫(yī)改問題的黨爭雖然還走不到那一步，但近期內(nèi)卻看不到任何彌合裂痕的可能。
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